Parametros son los que definen el nacimiento pre término, cuales son los tipos y que se sabe en la actualidad de la condición en general.
Descripción de la condición del recién nacido pre-término
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera prematuros a los bebés nacidos vivos antes de cumplirse las 37 semanas completas o menos de 259 días desde el primer día del último período menstrual de la mujer. [1]Es considerado como un síndrome y no como una patología, ya que es la vía final común de una serie de procesos fisiopatológicos diferentes; por lo tanto, se postula que tiene un origen multifactorial. [2]
Fisiología del parto prematuro
La fisiopatología que desencadena el parto prematuro es en gran parte desconocida; sin embargo, se han identificado factores predisponentes maternos, fetales y placentarios contribuyentes. Los más comunes incluyen: hemorragia o desprendimiento prematuro del parto; factores mecánicos, como la distensión excesiva del útero y la incompetencia cervical; cambios hormonales; e infección e inflamación bacteriana. [4]
1.Según cuándo nace el bebé: Cuanto más temprano nazca el riesgo de tener complicaciones será más alto.
La mayoría de los partos prematuros son tardíos.[3]
2.Según si se produce por intervención o no:
Tratamiento preparto pretérmino.
-Antibióticos para estreptococos del grupo B, en espera de los resultados de los cultivos
-Tocolíticos
-Corticoides si la edad gestacional es < 34 semanas
-Progestágenos en futuros embarazos
-Reposo en cama e hidratación
Antibióticos
[13,14] Se hace uso de antibióticos efectivos contra estreptococos del grupo B, en espera de cultivos anovaginales negativos. Entre los tratamientos incluye:
-Para mujeres sin alergia a la penicilina: tratamiento con penicilina
-Para mujeres con alergia a la penicilina pero bajo riesgo de anafilaxia: tratamiento con cefazolina
-Para mujeres con alergia a la penicilina y un riesgo elevado de anafilaxia: tratamiento con clindamicina o eritromicina si los cultivos angiovaginales muestran sensibilidad; si los cultivos muestran resistencia o no están disponibles, tratamiento con vancomicina
Tocolíticos
En caso que el cuello uterino esté dilatado, se usan tocolíticos (detienen contracciones uterinas) porque pueden dilatar el trabajo de parto alrededor de 48 horas para suministrar corticoides, con la finalidad de reducir los riesgos del feto.
-Sulfato de magnesio: es el más usado por la tolerancia, reduce el riesgo de disfunciones neurológicas graves en los recién nacidos
-Un bloqueante de los canales de calcio
-Inhibidores de la prostaglandina: no se deben usar luego de las 32 semanas
No se puede usar tocolíticos como primera opción, se deben elegir individualmente para reducir los efectos adversos
Corticosteroides
Si el feto tiene menos de 34 semanas, reciben corticosteroides, excepto cuando el parto es inminente. Si se cumplen las siguientes condiciones, se puede considerar el uso de corticosteroides:
-El embarazo es de menos de 34 semanas.
-Las mujeres corren el riesgo de dar a luz dentro de los siguientes 7 días.
-El último curso se administró hace más de 14 días antes.
Puede utilizarse uno de los siguientes corticosteroides:
.Betametasona
.Dexametasona
Estos corticoides aceleran la maduración de los pulmones fetales y disminuyen el riesgo de síndrome del distrés respiratorio neonatal, sangrado intracraneal y mortalidad.
Progestágenos
Se puede recomendar un progestágeno en futuros embarazos para las mujeres que tienen un parto pretérmino para reducir el riesgo de recurrencia. Este tratamiento se inicia durante el segundo trimestre y se continúa hasta justo antes de la finalización del embarazo.
Conocemos que existen recién nacidos prematuros que nacen desde la semana 22 de gestación , prematuro extremo; hasta la semana 36 de gestación, prematuro tardío. Ya que mientras menos semanas de gestación tenga el recién nacido menos desarrollo tendrá en sus órganos y por lo consiguiente se provocará más complicaciones , para esto la Minsa a establecido una guía técnica de atención al recién nacido prematuro:
Post parto:
Conocemos que existen recién nacidos prematuros que nacen desde la semana 22 de gestación , prematuro extremo; hasta la semana 36 de gestación, prematuro tardío. Ya que mientras menos semanas de gestación tenga el recién nacido menos desarrollo tendrá en sus órganos y por lo consiguiente se provocará más complicaciones , para esto la Minsa a establecido una guía técnica de atención al recién nacido prematuro:
1.Termorregulación: la sala en la que se realiza el parto debe estar sobre los 24 grados centígrados. Esto es porque los recién nacidos y más aún los prematuros de bajo masa muscular sufren al no poder mantener una temperatura corporal; esto se debe a que tienen mayor superficie corporal pero menor cantidad de grasa subcutánea, menor cantidad de grasa parda y menor masa muscular; y para esto existen 3 métodos:
-Incubadora: la temperatura de la incubadora se ajusta según el peso del recién nacido y el tiempo de vida del prematuro.
- Calor local: se busca obtener una temperatura corporal que esté alrededor de los 36.5 y 37 grados Celsius. Este proceso puede ser con una estufa, cerca de la cuna o una lámpara de cuello de ganso. No es recomendable usar las bolsas de agua porque al reventarse puede causar quemaduras.
- Método de canguro: los recién nacidos prematuros con un peso menor a 2000 gr cuando el médico a cargo establezca que ya está estable debe estar en contacto con la piel de su madre ya que está le proporciona calor corporal en todo momento del día.
Mientras el recién nacido esté con este método de termorregulación no se debe bañarlo ya que puede producir hipotermia .
2. Control de funciones vitales: se vigila la frecuencia cardiaca y respiratoria tomadas en intervalos según sea necesario, máximo cada 4 horas.
3. Control diario de peso: se pesa a los recién nacidos diariamente con la finalidad de realizar cálculos según las necesidades energéticas y equilibrio hidroeléctrico de cada uno.
4. Prevención de hipoglucemia ( bajo nivel de azúcar en la sangre): es importante que el recién nacido ingiera lactancia materna temprana y frecuente. La glucemia se debe monitorear en la primera y tercera hora de vida y luego cada 4 horas hasta que el periodo de riesgo haya pasado y si la madre es diabética se debe continuar por lo menos 24 horas.
5. Oxigenoterapia: es suministrado según la propia necesidad ya sea (cuadro clínico, saturación del O2 y gases arteriales)
6. Alimentación: solo se basa en leche materna. Mientras más rápido reciba el recién nacido el calostro (primera leche que se produce cuando inicia la lactancia) será lo más recomendado.
7. Inmunizaciones: según el calendario nacional de vacunas el recién nacido de un peso menor a 2000 gr deben posponerse hasta que se alcance su maduración.
8. Control obligatorio de hemoglobina y hematocrito: se controla en las edades de: 1 mes, 2 meses, 6 meses, 12 meses y 18 meses.
9. Administración de sulfato ferroso: se proporciona sulfato ferroso en proporciones terapéuticas según la concentración de hemoglobina:
• Primera semana de vida; Hb igual o menor de 13 gr/dl.
• Segunda a cuarta semana de vida; Hb menor a 10 gr/dl.
• Quinta a octava semanas de vida; Hb igual o menor a 8 gr/dl.
10. Dosis terapéuticas: 4-6mg/Kg de peso día.
Vitamina E: 25 UI/día vía oral en recién nacidos con peso menor de 1,500 gr hasta completar las 40 semanas de edad gestacional corregida ó hasta los 2000 gr.
Vitamina A: 1,500 UI/día vía oral hasta completar las 40 semanas de edad gestacional corregida [12]
Durante las primeras semanas, las complicaciones son comprendidas por:[13]
· Problemas respiratorios: Un bebé prematuro puede tener problemas para respirar ya que tiene un sistema respiratorio inmaduro. Si a los pulmones del bebé les falta agente tensioactivo (una sustancia que les permite expandirse a los pulmones), él o ella puede padecer el síndrome de dificultad respiratoria ya que los pulmones no se pueden expandir y contraer con normalidad. Los bebés prematuros también pueden tener un trastorno pulmonar llamado «displasia broncopulmonar». Además, algunos bebés prematuros pueden experimentar pausas prolongadas en la respiración, lo que se conoce como «apnea».
· Problemas de corazón: Los problemas de corazón más frecuentes que tienen los bebés prematuros son conducto arterial persistente y presión arterial baja (hipotensión). El conducto arterial persistente es una abertura constante entre la aorta y la arteria pulmonar. Si bien este defecto del corazón, a menudo, se cierra solo, si no se trata puede producir un soplo cardíaco, insuficiencia cardíaca y otras complicaciones.
· Problemas cerebrales: Cuanto más temprano nace un bebé, más alto es el riesgo de sangrado en el cerebro, que se conoce como «hemorragia intraventricular». La mayoría de las hemorragias son leves y se resuelven con pocos efectos a corto plazo. Sin embargo, algunos bebés pueden tener sangrados cerebrales mayores, lo que causa una lesión cerebral permanente.
· Problemas de control de temperatura: Los bebés prematuros pueden perder el calor corporal rápidamente. No tienen la grasa corporal almacenada de un bebé que nació a término y no pueden generar calor suficiente como para contrarrestar lo que se pierde a través de la superficie del cuerpo. Si la temperatura corporal baja demasiado, puede producirse una hipotermia.
· Problemas gastrointestinales: Los bebés prematuros son más propensos a tener un aparato digestivo inmaduro, lo que los predispone a sufrir complicaciones, como enterocolitis necrosante. Esta enfermedad, que puede llegar a ser grave y en la cual se dañan las células que recubren la pared del intestino, puede ocurrir en bebés prematuros después de comenzar a alimentarse. Consumir leche materna disminuye el riesgo de padecer esta enfermedad.
· Problemas sanguíneos: Los bebés prematuros presentan riesgo de tener problemas sanguíneos, como anemia e ictericia infantil. La anemia es una enfermedad frecuente en la que el cuerpo no tiene los glóbulos rojos suficientes. Si bien todos los recién nacidos sufren una lenta disminución de los glóbulos rojos durante el primer mes de vida, la disminución puede ser mayor en los bebés prematuros.
· La ictericia es más frecuente en bebés prematuros.
· Problemas de metabolismo: Los bebés prematuros a menudo tienen problemas de metabolismo. Algunos bebés prematuros pueden tener un nivel anormalmente bajo de azúcar en sangre (hipoglucemia). Esto puede ocurrir porque los bebés prematuros generalmente tienen reservas más pequeñas de glucosa almacenada que los bebés que nacen a término.
· Problemas del sistema inmunitario: Un sistema inmunitario que no se desarrolló por completo puede provocar un mayor riesgo de contraer infecciones. En un bebé prematuro, una infección se puede extender con rapidez al torrente sanguíneo y provocar septicemia.
A largo plazo se pueden ocasionar las siguientes complicaciones: [13]
· Parálisis cerebral infantil: La parálisis cerebral infantil es un trastorno de movimiento, tono muscular o postura que puede deberse a una infección, un flujo sanguíneo inadecuado o una lesión en el cerebro en desarrollo de un recién nacido, ya sea durante el embarazo o mientras el bebé aún es pequeño e inmaduro.
· Deficiencia en el aprendizaje. En la edad escolar, un niño que nació prematuro será más propenso a tener dificultades de aprendizaje.
· Problemas de visión: Los bebés prematuros pueden padecer retinopatía. Algunas veces, los vasos anómalos de la retina la lastiman gradualmente y la desplazan de su lugar. Cuando la retina se sale de la parte posterior del ojo, se conoce como «desprendimiento de retina», una enfermedad que, si no se detecta, puede deteriorar la visión y provocar ceguera.
· Problemas de audición. Los bebés prematuros tienen un alto riesgo de sufrir algún grado de pérdida de la audición. A todos los bebés se les controla la audición antes de que puedan irse a su hogar.
· Problemas en los dientes. Los bebés prematuros que han estado gravemente enfermos presentan un alto riesgo de tener problemas en los dientes, como retraso en la dentición, cambios de color de los dientes y dientes mal alineados.
· Problemas de conducta y psicológicos. Los bebés prematuros son más propensos a tener determinados problemas de conducta o psicológicos y retrasos en el desarrollo.
· Problemas crónicos de salud. Los bebés prematuros son más propensos a tener problemas crónicos de salud (algunos de los cuales requieren atención hospitalaria). Hay más posibilidades de que se manifiesten infecciones, asma y problemas de alimentación o de que persistan. Los bebés prematuros también tienen un alto riesgo de padecer el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).
[1] Nacimientos prematuros [Internet]. World Health Organization. 2018 [citado 7 de Septiembre del 2020]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth
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[5] Romero R, Gómez R, Mazor M, Yoon BH, Espinoza J. Síndrome de parto prematuro: relevancia clínica y etiológica. En: Gratacós E. Medicina Fetal Cap. 81. Edit. Medica Panamericana, cap. 81. 2009:723-35.
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[7] Vadillo Ortega Felipe, Beltrán Montoya Jorge, Zaga Clavellina Verónica. Infección intrauterina y nacimiento pretérmino. Rev. invest. clín. [revista en la Internet]. 2004 Feb [citado 2020 Sep 16] ; 56( 1 ): 93-102. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-83762004000100013&lng=es
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[10]. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor.Obstet Gynecol 128 (4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711.
[11]. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130 (2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231. }
[12]Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido [Internet]. Lima; 2007 p. 19-26. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/1027_DGSP198.pdf